Inschrijven nieuwe patiënt

Vul onderstaand formulier in. Alle velden met een * zijn verplicht.

Bij opmerkingen kunt u evt. een voorkeursdag aangeven. Indien u al zeker weet dat u een beugel wil, mag u aangeven interesse te hebben in heet versnelde traject. Dan plannen we meteen het maken van foto's in aansluitend op het consult.

Omdat het persoonsgegevens betreft, wijzen wij u op onze privacy verklaring. Onze website is beveiligd.

Gegevens patiënt

Geslacht*
Afspraakherinnering per SMS*
Factuur per e-mail*
Dentitie
Bent u tandarts, dan ook graag deze gegevens vermelden.
Spoedverwijzing

Gegevens tandarts

Gegevens huisarts